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第十屆中德肺癌論壇精彩內容速遞(下篇)

2018-07-29 02:27:23

作者:上海市肺科醫院 蘇春霞教授、周娟醫生

來源:資訊

第十屆中德肺癌論壇精彩內容速遞(下篇)

第十屆中德論壇(CGLCF )於當地時間2018年7月6日至7日在奧地利首都維也納順利召開。本次會議由、維也納醫科大學、德國海德堡大學醫學院、比亞斯托克醫科大學和中國上海醫藥行業協會共同主辦。由維也納醫科大學Robert Pirker教授、同濟大學附屬上海市附屬肺科醫院周彩存教授、廣東省人民醫院吳一龍教授和德國海德堡大學Christian Manegold教授擔任本次論壇主席。

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中德肺癌論壇旨在為中歐學者搭建學術交流平臺,深入分享與探討全球肺癌領域的研究進展,增進雙方友誼,為中歐學者開闢更多的科研協作空間,為與會者提供一場有深度和熱度的學術盛宴。2018年CGLCF會聚了20餘位來自歐洲的知名肺癌專家和20餘位國內知名肺癌專家以及優秀青年醫生學者作專題報告,近200位中歐肺癌領域專家參加了本次論壇。本次論壇專題覆蓋內容廣泛,貫穿肺癌的篩查預防、早診早治到多學科綜合精準治療,包括流行病學與控煙、早期檢測與篩查、新型影像學進展、分子學檢測與NGS液態活檢、靶向治療及克服耐藥、免疫檢查點抑制劑、晚期NSCLC的個性化治療、可手術的NSCLC治療進展、小細胞肺癌、多學科綜合治療等。除了主題演講外,本屆論壇還設有案例討論環節、青年研究者環節、中歐合作探討環節等多種新穎的學術活動形式。本次論壇全方位、多學科、立體地展示了肺癌領域的前沿發展,以下全面報道會場的精彩內容,以饗讀者。

晚期肺癌的其他治療

Christian Manegold教授分析了驅動基因陰性晚期NSCLC患者的全身治療

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德國海德堡大學 Christian Manegold教授

時至2018年,驅動基因陰性的晚期NSCLC,目前非鱗癌一線建議培美含鉑化療聯合pembrolizumab+/-貝伐,對於鱗癌一線建議非培美含鉑化療聯合pembrolizumab+/-Necitumumab。驅動基因陰性患者的二線治療,目前有經典的多西他賽、培美曲賽、尼達尼步+多西、雷莫盧單抗+多西、nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab。美國批准了3個免疫檢查點抑制劑用於晚期NSCLC,包括兩個PD-1抑制劑,nivolumab和pembrolizumab,一個PD-L1抑制劑,atezolizumab;歐盟只批准了nivolumab和pembrolizumab。pembrolizumab在一線治療中有單藥及聯合治療的陽性臨床研究結果,並已獲得相應的適應症,PD-L1的檢測抗體多種多樣,分別應用了不同的抗體和不同的cut-off值。目前已公佈的一線臨床研究涉及不同的藥物組合。

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總之對於驅動基因陰性的晚期NSCLC病人,傳統的姑息治療無治癒希望,我們仍然要延長生存,減輕疾病相關的症狀,改善或至少保持生活質量,使其變成慢性疾病。制定有效的治療方案需建立在系統地瞭解分析患者病史特徵、對肺癌進行精準分期、精準的組織和分子診斷,最終制定依據循證醫學證據最優化的治療方案。

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王立峰教授分析了VEGF單抗在晚期NSCLC患者治療中的作用

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南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院 王立峰教授

常見的用於NSCLC治療的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)通路的單抗有貝伐單抗和雷莫蘆單抗。已有很多臨床研究如E4599、BEYOND研究等證實貝伐單抗聯合化療較單用化療相比可有效延長晚期非鱗NSCLC患者的無疾病進展生存時間和總生存期。REVEL等研究也證明雷莫蘆單抗在晚期NSCLC二線治療中和化療聯合的作用,最近的基於多瘤種患者使用雷莫蘆單抗的META分析也進一步證實了該藥的安全性。

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如何進一步提高抗血管生成藥物的有效性離不開聯合治療的探索,包括:

  • 與EGFR-TKI聯合。JO25567、BELIEF、NEJ026等臨床研究結果提示貝伐單抗聯合厄洛替尼一線治療EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者較厄洛替尼單藥可顯著提高患者的臨床獲益。探索性研究發現該聯合方案對顱內病灶的控制也具有明顯優勢,基於對患者治療前後免疫效應細胞及免疫抑制細胞的分析,推測VEGF單抗聯合EGFR-TKI的效應機制可能是通過促進了機體的正向免疫反應。
  • 與免疫治療聯合。IMPOWER150的研究結果提示Atezolizumab聯合貝伐單抗和化療組較貝伐單抗聯合化療組顯著延長了患者PFS,特別是在驅動基因陽性(EGFR/ALK+)以及肝轉移患者中也看到了顯著良好獲益。在抗血管生成治療生物標誌物方面的探索從未停止。近期有研究提示,CT上的血管影像引數、平均通過時間(Mean transit time,MTT)、迴圈內皮細胞(Circulating endothelial cells, CECs)等有可能成為抗血管治療在肺癌中應用的潛在標誌物,然而這些發現仍需要在大樣本臨床研究中進一步驗證。儘管目前並沒有成熟的可以在臨床應用的抗血管生成治療療效預測分子生物標誌,但是探索有效的生物標誌物仍然是進一步提高抗血管治療療效的關鍵所在。

汪步海教授解析了VEGFR-TKI在晚期NSCLC患者治療中的新進展

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蘇北人民醫院 汪步海教授

目前FDA批准的VEGFR-TKI僅有尼達尼布,中國國產的有阿帕替尼、呋奎替尼和安羅替尼。從ALTER-0303、LUME-Lung 1、NCT:0325672121、NCT02590965等研究結果可以看到VEGFR-TKI在肺癌的治療上具有很好的安全性和有效性。VEFGR-TKI同樣也會發生耐藥,主要耐藥機制包括:

  • 原發性耐藥機制:血管生成過多;腫瘤血管化;已存在有其他的促血管生成的通路。
  • 獲得性耐藥機制:血管內皮細胞染色體的不穩定性;缺氧環境的選擇作用;對可促血管生成的骨髓來源的細胞的募集;代償性促血管生成因子的上調。我們在臨床實踐中發現VEGFR-TKI的應答多表現為腫瘤血管和腫瘤密度的變化,傳統的 RECIST標準不能很好地評估VEGFR-TKI的療效,最初用來評價伊馬替尼的Choi標準或許可以借鑑性用於其他腫瘤的VEGFR-TKI療效的評價。
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崔久嵬教授分析了老年晚期NSCLC患者的全身治療

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吉林大學第一醫院 崔久嵬教授

據統計,超過2/3的肺癌患者年齡大於65歲,非小細胞肺癌(NSCLC)佔肺癌的80~85%,新診斷的病例中約50%發生在70歲以上的老年人群中。老年患者具有以下特徵:多個器官功能儲備的下降,由此導致對治療的耐受性降低;合併症的發生率更高;化療的毒副反應更常見。老年肺癌患者的治療現狀:老年患者腫瘤分期的分佈與年輕患者相似;老年患者接受抗腫瘤治療的比率更低;老年肺癌患者的治療面臨的挑戰:僅少數老年肺癌患者可被納入臨床研究;各研究定義“老年”的界限不盡相同。

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目前老年晚期NSCLC患者全身治療的方案推薦:

在化療方面:

  • 一線治療中,推薦使用多西他塞、吉西他濱或長春瑞濱的單藥化療。
  • 若病人一般情況較好(PS<2),可以考慮使用鉑類為基礎的聯合化療,其中卡鉑比順鉑耐受性更好。3)不推薦使用非鉑類聯合化療。
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在抗血管治療方面:根據目前的觀察結果,缺乏強有力的證據推薦老年晚期NSCLC患者使用血管生成抑制劑。

在靶向治療方面:

  • EGFR-TKIs是EGFR敏感突變的老年晚期NSCLC患者的一線標準治療藥物。
  • ALK-TKIs是ALK融合突變的老年晚期NSCLC患者的一線標準治療藥物,儘管ALK融合突變在老年患者中的發生頻率明顯低於年輕患者。在免疫治療方面:年齡的增加會導致免疫功能的下降,即免疫衰老。從很多研究資料來看,儘管對於PS>2的患者,免疫治療的療效尚不確切,但對於一般狀態較好(PS 0~1)的老年患者,免疫檢查點抑制劑的治療也可發揮一定療效。因此,年齡不應該成為衡量是否接受免疫治療的唯一因素。最後,崔教授還指出,姑息性治療和最佳支援治療同樣在晚期NSCLC老年患者的治療中扮演重要角色。

張曉春教授解析了小細胞肺癌的全身治療的發展現狀

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青島大學附屬醫院腫瘤醫院 張曉春教授

目前小細胞肺癌(small-cell lung cancer, SCLC)的治療現況:10多年來總生存期未得到提高;具體的發病機制仍未清楚;對放療仍存在爭議;很難治療復發或難治性SCLC;靶向治療仍沒有突破。

小細胞肺癌的相關驅動基因:在SCLC中最常見的突變是TP53和RB1的突變,但這兩種突變都不能成為治療靶點;Notch通路可以負向調控SCLC的分化,通過表達DLL-3可以抑制Notch通路從而促進腫瘤的生長;PARP是一種DNA修復酶,在SCLC中高度表達。一項替莫唑胺聯合PARP 抑制劑Veliparib治療復發敏感或難治性小細胞肺癌的隨機雙盲研究中,Veliparib並不能改善四個月的PFS和中位OS,但可以顯著改善ORR。其中,SLFN11表達與接受TMZ / veliparib患者的PFS和OS改善相關,提示SLFN11有希望成為SCLC中PARP抑制劑敏感性生物標誌物;SCLC存在高突變負荷(7.37mut/MB),但絕大多數突變都非驅動基因。

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小細胞肺癌免疫治療的相關因素為TMB和PD-L1表達,在SCLC中TMB較高,但PD-L1的表達比NSCLC的表達要低。Checkmate032的研究結果提示:用Nivolumab和Ipilimumab治療SCLC,TMB可以成為臨床獲益的預測因子,高TMB組的總生存期達到22個月。Keynote158研究中Pembrolizumab治療進展後的SCLC患者,PD-L1陽性的病人客觀緩解率達到35.7%,總生存期達到14.6個月。

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許亞萍教授闡述了預防性腦部放療在肺癌治療中的作用和地位

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同濟大學附屬上海肺科醫院 許亞萍教授

惡性腫瘤腦轉移明顯影響了患者的生存和生活質量。也是肺癌患者主要的治療失敗原因。據文獻報道,在小細胞肺癌的疾病過成中,約50%的患者會發生腦轉移;而約17-34%的非小細胞肺癌患者在初次診斷時發現腦轉移。所以預防腦轉移的發生可顯著提高肺癌患者的預後。

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許教授分別跟大家介紹了化療後疾病緩解侷限期小細胞肺癌腦預防性放療的作用;完全切除術後小細胞肺癌腦預防性放療的作用;化療後疾病緩解廣泛期小細胞肺癌腦預防性放療的作用。同時還分析了腦預防性放療後的患者發生腦轉移再程行腦部放療的療效及毒副反應。對非小細胞肺癌腦預防性放療的作用也進行了闡述,區域性晚期患者若治療後疾病無進展,腦部預防性放療可降低腦轉移的發生,但對患者總生存無顯著性影響,需要行進一步的隨機臨床試驗明確其作用。

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肺癌的手術治療

顧燁教授分析了氣管鏡技術在早期肺癌管理中應用

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同濟大學附屬上海肺科醫院 顧燁教授

顧燁教授首先介紹細支氣管鏡,肺外周超聲,虛擬支氣管鏡,經支氣管旁路導航,電磁導航等技術對早期肺癌診斷與治療中應用現狀與展望。更對最新的機器人支氣管鏡進行了介紹,取得了不錯的反響。發言後由中外專家提問交流,其中德國專家提到利用電磁導航對肺外周結節術定位的方法,我院對此有一定經驗,進行了深度探討,同時加深了中德之間在介入呼吸病學中的交流學習。

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王海峰教授介紹了上海肺科醫院單孔胸腔鏡治療肺癌的經驗

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同濟大學附屬上海肺科醫院 王海峰教授

王海峰教授首先向中外專家介紹了單孔胸腔鏡的發展歷程,及胸腔鏡手術,尤其是單孔胸腔鏡手術在我院胸外科從無到有,並迅速發展壯大,直至取得另國際同行矚目的成績的過程。然後從技術角度分析了單孔胸腔鏡的操作技巧及難點。最後介紹了同濟大學附屬上海肺科醫院制定的肺部小結節診治共識。參會專家對單孔胸腔鏡,尤其是劍突下胸腔鏡肺切除手術表現出濃厚的興趣,進行了熱烈討論。通過此次交流,再次向歐洲胸外科專家展示了我院胸外科在微創手術領域的成績,獲得了一致好評。

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陳克能教授解析了手術在晚期NSCLC治療中的作用

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北京大學腫瘤醫院 陳克能教授

陳克能教授首先介紹了“寡轉移”這一重要概念的發展歷程,隨後根據一系列研究結果說明了在“寡轉移”這部分晚期NSCLC患者中,基於系統治療的手術管理是可行的,可耐受的,並且可以提高患者的PFS。然後陳教授結合臨床研究說明了重複手術治療對於NSCLC術後復發或第二原發肺癌患者的意義。最後陳教授重點分享了北京腫瘤醫院手術在晚期NSCLC中的治療的經驗,加強中歐醫生在這方面的對話。

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楊帆教授分析了淋巴結N2期的NSCLC患者的手術模式:

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北京大學人民醫院胸外科 楊帆教授

來自北京大學人民醫院胸外科的楊帆教授在胸外科中國的N2期非小細胞肺癌治療現狀討論專題中討論了這一充滿了爭議領域中的外科觀點。發言從“中國模式”的直接手術+術後化療模式開始,回顧了N2治療模式的發展歷程和今天的國際共識的由來,然後分析了今天視角和標準下這些證據存在的瑕疵,指出這些“歷史遺留問題”對今天的N2治療體系造成的“缺陷”。發言最後討論了N2“中國模式”外科模式的合理性,並呼籲學界對於舊時研究資料的瑕疵的重新審視。與會種的專家也隨後就此內容進行了探討。

方勇教授介紹了射頻消融在NSCLC的治療管理中的作用

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浙江大學醫學院邵逸夫醫院 方勇教授

方勇教授指出肺癌在就診大多數已處於晚期,失去手術根治的機會,只能從放化療等全身治療中獲得有限的收益,而包括射頻消融在內的諸多區域性治療方式的發展給更多的患者帶來了區域性根治的機會。方教授首先詳細介紹了射頻消融的具體概念與操作。射頻消融分為根治性消融和區域性消融,兩者的適用條件和具體操作存在根本差別。CT、超聲等影像學引導在射頻消融的具體操作中至關重要。隨後方教授結合臨床例項展示了射頻消融在NSCLC的治療管理中的作用:適用於I期但不能耐受手術者;適用於肺部轉移腫瘤患者;適用於晚期NSCLC靶向治療後發生區域性進展的患者;可序貫於化療之後作為綜合治療的一部分;放化療進展後的患者可嘗試用射頻消融治療;用於晚期NSCLC患者的姑息性治療,減輕腫瘤疼痛。

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Milada Zemanova教授分享了歐洲區域性晚期NSCLC的治療現狀

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Milada Zemanova教授

Milada Zemanova教授指出雖然我們都知道III期的NSCLC病人理論上的治療方式:IIIA期的首選手術+術後輔助放/化療,IIIB期首選同步放化療,但是卻有證據表明:不同的國家和地區,甚至不同的醫療中心對III期的NSCLC病人的管理卻千差萬別。隨後Milada Zemanova教授結合他們的一項研究探討了歐洲真實世界中關於區域性晚期NSCLC的治療現狀。最後的研究結果顯示:最常見的病理型別是鱗癌,82%的III期患者處於臨床N2/N3期,只有30%的病人在術前接受了縱隔淋巴結檢查,僅14%的病人在術前明確了淋巴結病理分期。25%的病人中接受了手術。大多數患者(56%)接受聯合治療。IIIA期、女性、無體重下降、明確淋巴結分期的病人生存期更長。手術組手術治療起主導作用;非手術組放化療聯合的治療方式更佳,未發現同步或序貫方法的差異性。

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